Il lavoro di Medicina Narrativa di seguito riportato vuole fornire un modello non rigido per dar forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa ed interviene nella pratica di cura [1].

In via generale, lo scopo di una medicina narrativa basata sulla pratica di cura è quello di trasporre la sua pratica, con un setting adeguato ed umanizzato, un tempo minimo per la rilevazione della storia di malattia, una equipe multidisciplinare che opera per competenze ma che abbia riconosciute qualità relazionali, strumenti di rilevazione delle narrazioni e sistemi rigorosi di analisi delle narrazioni di malattia.

Questo, per avere la certezza di una ratio che si esplica nel prendere in considerazione come valore fondante la garanzia di fornire risposte sociali e sanitarie adeguate e personalizzate rivolte ai cittadini esprimendosi nella chiarezza del luogo, dell’intervento, dei professionisti che operano, dei mezzi di rilevazione e di analisi e sugli scopi.

Parole Chiave: Medicina Narrativa, Pratica di cura, Umanizzazione delle cure, Psicologia.

Una questione di luogo

Una medicina narrativa basata sulla pratica di cura non può non prescindere dal tener conto del contesto di attuazione. Non solo perché le procedure di codificazione necessitano di un’analisi dei dati territoriali che caratterizzano la conformazione socio-demografica, ma anche perché si è convinti che, fenomenologicamente parlando, il rapporto primario si dibatte tra noi e il luogo [2].

Entrando nel merito e usando una chiave logico deterministica e lasciando al lettore la possibilità di fare esercizio di stile immaginativo, rispettandolo così nel suo processo divergente, assumiamo a logos che la medicina narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe tener conto di diversi fattori come ad esempio il grado di “cronicità” e di “umanizzazione” del territorio e delle agenzie sanitarie per fornire adeguate risposte ai bisogni di salute dirette realmente alle persone.

Vien da sé che una medicina narrativa basata sulla pratica di cura necessita di un carattere pro-attivo con capacità multidisciplinari in grado di prendere in carico la sfera dei significati reali dei pazienti inseriti nel luogo, abbracciandone un’argomentazione poli-prospettica.

Medicina narrativa per la pratica di cura come procedura complessa

La Medicina Narrativa è definita ufficialmente dall’Istituto Superiore di Sanità “una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa dove la narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura” [3].

Questo vuol dire che, quando l’operatore sanitario, nella pratica di cura, incontra la storia del paziente, non si confronta solo con dati d’interesse clinico ma si confronta anche con i significati soggettivi della sua malattia, con il suo vissuto intarsiato di sofferenza e di bisogni esistenziali. Una Medicina Narrativa basata sulla pratica di cura, in tal senso, pone un’attenzione particolare a quel vissuto, unico, per mettere al centro il paziente come persona e non solo come malattia.

Alla luce di quanto emerso, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura, dove i suoi servizi vengono offerti in forma strutturata, pone la sua attenzione ad aumentare l’efficacia dei trattamenti oltre che permettere di rilevare delle informazioni cliniche che possono risultare importanti nella costruzione della diagnosi e nell’iter della riabilitazione ossia utili ad una strategia assistenziale. Una pratica di cura colma di rispetto della dignità del malato e della sua persona.

Una pratica di cura che prende come obiettivo primario l’esistere, e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente. Narrazione ferita che nella maggior parte dei casi influenza il nostro stato di salute ed il processo di cura. Assodato e tenuto a scopo le linee guida in tema di medicina narrativa che emergono dalla letteratura in merito, una medicina narrativa per la pratica di cura può essere definita come una procedura complessa e riferita al contesto, quindi in grado di offrire:

«Un quadro di interventi clinico assistenziali, complessi e multidisciplinari , appartenenti all’area di integrazione sociale – sanitaria, teso a prendere in carico la sfera dei significati biologici, sociali, psicologici e culturali della persona oltre che i suoi processi di simbolizzazione, provando in prima istanza a ridurre il divario di significati tra osservazione, vissuto e narrazione della malattia, per ampliare le basi diagnostico-terapeutiche e sviluppare i concetti del prendersi cura e della personalizzazione delle cure stesse» [4].

Una procedura complessa che dovrebbe tener conto del principio della multi-significanza delle narrazioni. Variabili non spesso collegate ad un mero vettore logico deterministico. Le narrazioni che si osservano durante l’empiria della pratica di cura, denotano una direzione connaturata con la modalità di essere nel mondo e vedere e percepire gli eventi: «visioni razionali delle narrazioni, visioni emotive delle narrazioni, visioni sensoriali delle narrazioni, visioni divergenti delle narrazioni» [5].

Una procedura complessa che dovrebbe assumere a sé l’abbraccio del vissuto di malattia della persona nella sua interezza. In riferimento a ciò, in prima istanza, per valorizzare la persona, umanizzando e personalizzando le sue cure, bisogna avere in mente il criterio del dimenticarsi.

Quando si parla di dimenticarsi si vuol dire che bisogna aprire uno spazio dentro noi, sgombro da giudizi e pregiudizi pronto ad ospitare il cuore dell’altro, provando ad incontrare l’altro nella sua interezza. Una procedura complessa che tenga conto del rapporto dialogico tra il contingente e la sfera profonda dell’individuo, intesa come fondante dell’attività psichica.

La narrazione dà forma agli eventi e ne trova il senso. Senso, che può essere percepito, sentito ed intuito attraverso i simboli che lo rappresentano. Raccogliere il metaforico, il simbolico, insito nella narrazione, per disincastrare il paziente dall’essere solo malattia portando alla luce della consapevolezza i suoi bisogni profondi [6].

Aspetti strutturali di base

Un modello non rigido per dar forma e criterio di contesto ad una medicina narrativa che si sviluppa ed interviene nella pratica di cura, necessita innanzitutto di una strutturazione condivisa e partecipata. Tale impostazione può rivelarsi consona per restituire il più possibile una diversità di variabili ideative alla struttura operante oltre che dichiarare uno stile operativo di ragionamento clinico ed organizzativo dal valore complesso e multidimensionale.

La modalità operativa per l’attuazione di tale modello necessita di un approccio multidisciplinare d’equipe [7], in modo da poter ottemperare alla sfera sociale, biologica, psicologica e culturale del paziente ed abbracciare il valore complesso delle narrazioni che si esprimono in un reticolato di significati. Le componenti di base per una consona strutturazione della medicina narrativa nella pratica di cura possono essere riassunte nello stabilire tempo del setting [8] ossia un tempo dove il paziente possa liberamente narrare la sua storia di malattia, nello stabilire a priori gli approcci di analisi delle metodologiche di classificazione delle narrazioni di riconosciuta evidenza [9] in modo che dai risultati ottenuti si possano delineare le strategie d’assistenza, nello stabilire gli strumenti rilevazione delle narrazioni [10] intesi come mezzi che riescano a non inibire il processo narrativo, ed infine un’ubicazione logistica che rispetti le indicazioni e di accoglienza in tema di umanizzazione.

Inoltre potrebbe essere utile stabilire il target dei destinatari dell’intervento deciso in base all’epidemiologia che caratterizza il territorio e la modalità di arruolamento e un sistema di monitoraggio con indicatori specifici in modo da poter in itinere apportare modificazioni per migliorare l’efficacia dell’intervento. Per concludere, pur essendo coscienti che gli obiettivi devono essere sempre in linea con la domanda di salute, alcuni intenti dovrebbero essere chiari fin dall’inizio.

Tali obiettivi di inizio potrebbero estrinsecarsi nel favorire l’aderenza al piano di cura, nello rilevare i bisogni d’interesse clinico ed esistenziale derivanti dal vissuto della persona, nel favorire le capacità di coping e la gestione della malattia nei processi di cura del paziente, nel fornire variabili significative tese a completare interventi di prevenzione e diagnosi delle malattie cronico degenerative e nell’offrire risultati di analisi capaci di porre l’accento sulla discrepanza dei significati tra la malattia intesa in senso biomedico e il vissuto di malattia, per implementare la relazione e la comunicazione operatore sanitario – paziente.

Esempi di nodi di analisi per differenziare il contenuto delle narrazioni di malattia

Come detto sopra una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dove i suoi interventi vengono offerti in forma strutturata, dovrebbe dotarsi di sistemi di analisi atti a produrre ipotesi al fine di predisporre una personalizzazione delle cure che passa in primo luogo dal linguaggio della persona oltre che fornire dati per l’implementazione di strategie assistenziali.

Stream che danno luogo ad analisi rigorose e che fanno della medicina narrativa una pratica di medicina narrativa basata sull’evidenza. Una medicina narrativa basata sull’evidenza che dovrebbe accompagnarsi con una medicina basata sulla pratica di cura. I nodi di analisi, dovrebbero essere espressione del carattere complesso delle narrazioni e dovrebbero delineare nelle classificazioni riconosciute che emergono dalla letteratura [11]. Ma anche introdurre nodi di analisi sperimentali che possono emergere dall’empiria della medicina narrativa e dalla pratica di cura.

Riguardo a questo risulta doveroso riportare la classificazione per dimensione della narrazione di malattia ossia una differenziazione che permette di intuire come il paziente sta vivendo e narrandosi la malattia. Tale classificazione si opera isolando i periodi delle narrazioni di malattia in «contenuti razionali delle narrazioni, contenuti emotivi delle narrazioni, contenuti sensoriali delle narrazioni, contenuti simbolici delle narrazioni» [12].

Altro nodo sperimentale d’importanza clinica e che potrebbe fornire il potenziale del paziente circa la sua capacità di mettere in campo risorse per la risoluzione del problemi è la differenziazione delle narrazioni in periodi semantici a «contenuto logico deterministico e a contenuto metaforico» [13]. Risulta chiaro che un equilibrio tra queste due dimensioni possa offrire da una parte la capacità del paziente di trovare soluzioni alternative atte alle risoluzioni del problema e dall’altro fare in modo che tali soluzioni abbiano carattere adattivo.

Infine un particolare nodo di analisi per identificare il lato psichico delle narrazioni fattuali e quindi intuire i meccanismi dinamici di funzionamento interiore è il «Nodo Ermes», ossia una lettura simbolica del fattuale con lo scopo di riportare in vita il sapere sepolto dentro la parola e di donargli significato, oltre che scorgere da tale lettura un fatto clinico assistenziale e programmare interventi di cura e supporto appropriati e personalizzati.

Ora pur tenendo conto dei metodi di analisi, una medicina narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe, per essere tale, mantenere quale fulcro e obiettivo primario l’umanizzazione dei percorsi assistenziali e la persona intesa non solo affetta da malattia ma intesa nella sua globalità olistica.

Conclusioni

In conclusione, questo breve lavoro di introduzione fondato sulla pratica di cura ha voluto dare condurre l’attenzione ad una Medicina Narrativa orientata alla pratica di cura che possa nutrirsi dei numerosi risultati ed evidenze che la ricerca in tal senso ha prodotto. Una pratica di cura che possa prendere in considerazione come obiettivo primario la persona e che possa prendersi cura della narrazione ferita, sofferente.

Narrazione ferita che «dà luogo, talvolta, a una visione del mondo dove la percezione individuale, le relazioni interpersonali e di rapporto con i luoghi, il nostro modificare gli eventi ed essere modificati da essi», inficia il «processo che consente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute».

Umberto Mauro Salvatore Caraccia
Psicologo Psicoterapeuta
Esperto in medicina narrativa applicata

Note

[1] In linea generale la medicina narrativa opera nel campo della ricerca, della formazione dell’educazione e della pratica di cura.
[2] Galimberti, La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005.
[3] Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015, p. 13.
[4] Definizione formalizzata dall’Autore.
[5] Classificazione delle narrazioni di malattia in grado di differenziare la percezione dell’evento malattia.
[6] L’analisi delle narrazioni dovrebbe essere eseguita secondo il principio del dimenticarsi per aumentare gli indicatori di risonanza emotiva propri dei pazienti e senza snaturarla con interpretazioni che spesso lasciano il retrogusto di una proiezione psichica del vissuto dell’operatore sul paziente. Le parole della narrazione sono emissarie dello stato di organizzazione profonda cui si trova il paziente e pertanto la Medicina Narrativa basata sulla pratica di cura dovrebbe optare per non interpretare ma codificare con a mente il principio di realtà del paziente.
[7] L’equipe di riferimento scelta oltre che per riconosciuta formazione anche per dimostrate capacità comunicative e relazionali.
[8] Il tempo del setting può essere differenziato in un fase di accoglienza della storia di malattia del paziente, una fase di rilevazione ed una fase di restituzione dei risultati ottenuti dall’analisi della medesima storia. Tale tempo non è subordinato alla quantità ma alla qualità, si può abbracciare una storia per un ora e non averla neanche sentita, si può abbracciare una storia per 10 minuti ed averne delineato le profondità estreme del suo dolore o della sua gioia.
[9] I sistemi di classificazione e di analisi devono mantenere non devono snaturare l’obiettivo primario, ossia di mettere la persona al centro dei percorsi di cura.
[10] Gli strumenti di rilevazione delle narrazioni possono essere diari, racconti libero e semi strutturati dove attraverso poche parole stimolo si lascia libero il paziente di poter scrivere la sua storia di malattia.
[11] Vedere A., Kleinmann, The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA 1989; J., Launer, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006; A., Frank, The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995; R.,Plutchik, The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984.
[12] Nodo d’analisi formalizzato dall’Autore.
[13] Idem c.s.

Bibliografia

1. Istituto Superiore di Sanità, CNMR, Conferenza di consenso – linee d’indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, in I Quaderni di Medicina, Il Sole -24 Ore Sanità, Allegato al n.7, Milano, 2015. • Galimberti, U., La casa di psiche, Edizioni Feltrinelli, Milano, 2005.
2. Kleinmann, A., The illness narrative, suffering, healing and the human condition, Basic Book, NY, USA, 1989.
3. Launer, J, New stories for old: narrative-based primary care in Great Britain, Families, Systems and Health. 2006.
4. Frank, A., The Wounded Storyteller, University of Chicago, Chicago, IL, 1995.
5. Plutchik, R., The psychology and Biology of Emotion, Harper Collins College, New York 1984.
6. Caraccia, U., Scappa, F., Dal trauma alla trama. Seta – Strategie di elaborazione del trauma attraverso le arti, in “Individui Comunità e Istituzioni in Emergenza – intervento psico-socio-pedagogico- e lavoro di rete nelle situazioni di catastrofe”, a cura di A. Vaccarelli et.al., Edizioni Franco Angeli, Milano, 2018.

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