Disordini di coscienza e Locked-in syndrome; BrainFactor intervista Marco Sarà

Disordini di coscienza e Locked-in; BrainFactor intervista Marco Sarà.“Is there a cartesian renaissance of the mind or is it time for a new taxonomy for low responsive states?” è il titolo di uno studio pubblicato in questi giorni sul Journal Of Neurotrauma. Lo firmano gli italiani Francesca Pistoia e Marco Sarà (nella foto), rispettivamente aiuto primario e primario del reparto di Riabilitazione in assistenza intensiva del S. Raffaele di Cassino, che hanno recentemente proposto una metodica basata sull’analisi non lineare del segnale EEG con potenzialità prognostiche nei pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza (vedere articolo BrainFactor del 28/10/2010). Sul tema abbiamo intervistato Marco Sarà.

Dott. Sarà, come mai Cartesio è destinato a riemergere così spesso quando si parla di neuroscienze?

Ritengo che gli esseri umani avvertano il “cogito ergo sum” come la versione più intuitiva possibile di se stessi. Crediamo tutti di essere ciò che pensiamo… Eppure non è affatto dimostrato. Cartesio non lo ha dimostrato e come lui nessuno. Un’espressione filosofica è, per definizione, una posizione; una prospettiva di osservazione della realtà che ci circonda. Sappiamo che il senso comune sposa più facilmente alcuni modi di pensare piuttosto che altri, ma questo non dovrebbe avere alcuna influenza sul corso della scienza. Così, ogni qualvolta la scienza pare sostenere il semplice senso comune (potremmo definirla “pop-science”) è assai difficile frenare gli entusiasmi. Questo accade ogni volta che ci sembra di aver trovato i Correlati Neurali della Coscienza (NCC), con un paradosso ancor più palese quando ad essere coinvolti sono i pazienti in stato vegetativo.

Si riferisce alle ricerche che hanno mostrato la capacità di attivare regioni del cervello in alcuni soggetti in SV e MCS?

Appunto, alcuni soggetti, pochissimi in realtà…

In che senso questi casi riproporrebbero una “visione cartesiana della coscienza”?

Se vogliamo spiegare perché una persona assolutamente non in grado di muoversi, e quindi di “comportarsi”, possa risultare cosciente, se studiata con tecniche di fMRI, abbiamo a disposizione due possibili alternative: a) la diagnosi iniziale di stato vegetativo è errata e, in realtà, si tratta di un paziente con sindrome locked-in (LIS), cioè quella sindrome che non intacca la dimensione della coscienza ma determina una condizione di grave intrappolamento motorio con possibilità di comunicare solo attraverso movimenti di ammiccamento palpebrale, peraltro non sistematicamente preservati; b) la mente può esistere in quanto tale, senza alcuna relazione “operativa” con il mondo ed il corpo. In questo secondo caso ci troviamo di fronte a due ulteriori possibili conseguenze logiche: 1) abbiamo trovato l’evidenza materiale dell’anima; 2) esiste una nuova sindrome, lo “Stato Neocartesiano”.

L’aver trovato “l’evidenza materiale dell’anima” è una possibilità talmente paradossale che non meriterebbe ulteriori riflessioni…

Infatti. Noi abbiamo ragionato all’interno della seconda ipotesi, tentando di immaginare una mente esistente nel cervello e chiedendoci se debba o meno “girare” entro un sistema di regole dipendenti dallo stesso cervello, dalla sua natura fisica e dalle sue infinite interdipendenze interne. A questo proposito considero estremamente intriganti le evidenze sul cosiddetto “embodiment” (letteralmente “incarnazione”). Numerosissimi studi, in genere effettuati su soggetti normali, hanno messo in evidenza che le funzioni appartenenti ad un certo livello di complessità “usano” altre funzioni più basilari come sistema di rappresentazione interna.

Ci fa un esempio?

Ad esempio l’immaginario motorio sfrutta il sistema motorio esecutivo: quando immaginiamo di muovere un arto usiamo il sistema motorio sebbene inconsapevolmente. Quando immaginiamo di muovere una leva usiamo l’immaginario motorio che, a sua volta, usa quello esecutivo e così via sino alle funzioni più astratte. Diverse ricerche hanno messo in evidenza che addirittura i numeri, quando vengono “pensati”, hanno la necessità di essere rappresentati nel corpo. Per questo viene utilizzato il termine embodiment per indicare come le funzionalità più astratte necessitino, per rivelarsi, di incarnarsi in funzioni più corporee.

Cosa accade nel contesto della patologia?

Recentemente abbiamo riscontrato nei pazienti LIS dei deficit, ripettivamente dell’immaginario motorio e del riconoscimento delle espressioni facciali, interpretandoli alla luce della grave de-efferentazione da cui sono colpiti, che precluderebbe loro di sperimentare qualsivoglia atto motorio con ripercussioni sulle funzioni cognitive maggiori (immaginario motorio) e sul riconosciemento di atti motori altrui (mimica facciale).

Quindi?

Riassumendo, la possibilità più realistica è che quei pazienti, destinati a rivelare il proprio stato di coscienza solo attraverso indagini neurofunzionali, siano in realtà dei pazienti con sindrome LIS, che magari risultano depauperati anche dei movimenti verticali degli occhi, come accade nella forma completa di questa sindrome, e quindi coscienti da sempre.

Ci spiega che cosa proponete sul Journal of Neurotrauma?

Su Journal of Neurotrauma abbiamo proposto una alternativa molto semplice al neo-cartesianesimo che sottendono questi case report: ipotizziamo un fenomeno di overlapping fra i Disordini della Coscienza (Stato Vegetativo e Stato a Minima Coscienza) e la Locked-In Syndrome. Siamo consapevoli del fatto che non si tratta di fuochi di artificio ma, al contempo, siamo certi che non risulteranno in fuochi di paglia: la scienza non deve produrre eventi ma, al limite, sono gli eventi che debbono produrre (e stimolare) la scienza. Così si esprimeva Montaigne già molti secoli fa…

In che modo possono sovrapporsi LIS e DOC?

Nella gran parte dei casi la sindrome Locked-In è dovuta alla lesione delle fibre motorie del sistema piramidale a livello del ponte, un distretto del tronco encefalico. A quel livello le fibre piramidali (motorie esecutive dirette al midollo spinale) di entrambi i lati si riuniscono e ricevono il sangue da una singola arteria che, se si ostruisce in quel punto, causa un’ischemia che colpisce la quasi totalità del sistema motorio in uscita. La causa più comune dei DOC è un danno diffuso e bilaterale del cervello, se consideriamo che tutta la parte anteriore del cervello è attraversata da un ventaglio tridimensionale di fibre motorie che scendono e convergono sino al tronco encefalico (per poi uscire dal cervello ed entrare nel midollo spinale) non è difficile ipotizzare una diffusa e multipla lesione del sistema di fibre motorie in uscita non necessariamente localizzata a livello di un singolo volume. Ne consegue che, secondo noi, tutti i soggetti non responsivi, a livello neurocomportamentale, devono essere screenati per accertare il grado di probabilità che abbiano anche una “sindrome nella sindrome” di tipo motorio che, diversamente, potrebbe passare inosservata.

Come può essere effettuato questo screening?

Deve essere fatto il più presto possibile utilizzando i MEPs, cioè i potenziali motori evocati, insieme allo studio trattografico delle vie motorie con la Risonanza Magnetica. I MEPs si ottengono stimolando con un magnete le aree motorie cerebrali di entrambi i lati raccogliendo in periferia la conseguenza elettromeccanica di questi stimoli. Se questi mancano dobbiamo sospettare sempre un certo grado di imprigionamento motorio nel contesto di un danno encefalico più esteso che potrebbe nasconderlo. Un altro vantaggio di questo approccio consiste nella facile applicabilità al letto del paziente e nell’indipendenza da qualsivoglia collaborazione da parte del soggetto. E’ quindi possibile studiare la percorribilità del sistema motorio già in fase intensiva permettendo all’equipe di programmare interventi terapeutici e riabilitativi più efficaci e riducendo gli errori diagnostici.

Quali sfide per la Risonanza Magnetica Funzionale nei disordini della coscienza?

Una volta chiarito che l’acquisizione di attivazioni “volontarie” di certe aree del cervello in pazienti con diagnosi di Stato Vegetativo è un fatto eccezionale e troppo dipendente dall’integrità di altre funzioni (il paziente capisce ciò che gli viene detto, collabora e immagina a comando, e tutto questo lo fa dentro il cilindro rumoroso dello scanner… deinde non è in stato vegetativo) riteniamo che sia necessario studiare sistematicamente questi pazienti utilizzando paradigmi che non ne prevedano una così poco credibile collaborazione. I lavori sono in corso in tutto il mondo.

Reference:

Pistoia F, Sarà M., Is there a cartesian renaissance of the mind or is it time for a new taxonomy for low responsive states?, J Neurotrauma. 2011 Apr 13. [Epub ahead of print]

Intervista realizzata il 16/4/2011(C) BRAINFACTOR Cervello e Neuroscienze – Tutti i diritti riservati.

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