Psicoterapia e integrazione: perché e come

Psicoterapia e integrazione: perché e come.Cosa significa “integrazione di psicoterapie”? E a quale – o quali – particolari domande (di mercato, degli stessi terapeuti o evocate dall’universo della psicopatologia) può rispondere la pratica dell’integrazione tra psicoterapie? Ancora, attraverso quali modalità risulta possibile fondere approcci differenti per impianti teorici, tecniche, metodologie terapeutiche?

Introduzione

Un dizionario definisce “integrazione” come il “Funzionale comportamento mediante opportune addizioni e compensazioni” (Devoto-Oli). Per “integrare” si intende quindi “Rendere completo dal punto di vista sia quantitativo che qualitativo, per lo più attraverso l’aggiunta di opportuni elementi complementari” (Ibid.). Per “rendere completo”, quando si parla di psicoterapia, diventa però necessario riconoscere ciò che è manchevole o insufficiente nelle pratiche di cura. Così, sulla scorta della ricerca di un “confine / limite” di ogni singolo orientamento, l’integrazione tra psicoterapie può essere definito come “Il tentativo di oltrepassare i confini di ogni singolo approccio per comprendere cosa può essere appreso da altre prospettive” (Stricker, 1994). Di fatto, la spinta primaria alla ricerca sull’integrazione delle psicoterapie è risultata proprio essere l’inadeguatezza percepita dal clinico rispetto all’impatto terapeutico delle proprie tecniche (Norcross & Halgin, 2005).

Il movimento integrativo divide la storia della psicoterapia ante e post anni ’30 (Carere, 2002), in base alla nascita dei primi contributi che hanno tentato una integrazione tra differenti correnti di pensiero e tecniche terapeutiche, svincolandosi da quell’ “atteggiamento xenofobo” (Stricker, 2006), che aveva caratterizzato la nascita delle prime psicoterapie: armate l’una contro l’altra, in un contesto “dog eat dog” (Larson, 1980), gli orientamenti si erano fino ad allora contesi il primato della “migliore terapia possibile”. Tale atmosfera è stata storicamente infranta da un periodo di “crisi pre-paradigmatica” (Kuhn, 1970), che avrebbe dovuto portare al superamento dell’atteggiamento di superiorità, disprezzo e rifiuto di molti clinici verso altre culture terapeutiche, permettendo di sviluppare un “atteggiamento di sorpresa e un vivo desiderio di apprendere, che è anche una naturale risposta umana alla differenza” (Feyerabend, 1987).

In un interessante contributo Safran et al. (1997) equiparano il processo di integrazione tra psicoterapie a quello di integrazione con l’altro, in cui il confronto tra culture sfocia nell’emozione dello “Stupore Antropologico” (Shweder, 1991):  una risposta di apertura e interesse dinanzi al diverso che è propria dell’Antopologia, opposta alle reazioni di sdegno, accondiscendenza o disinteresse più propri del senso comune. Per Safran (Ibid.) “Una tale disposizione allo stupore è una delle più importanti attitudini che può emergere dal movimento di integrazione in psicoterapia.” Ma quali fattori hanno determinato un’apertura al dialogo tra correnti psicoterapeutiche che fino ad allora, in modo forse autoreferenziale, si attestavano il primato della psicoterapia “per eccellenza”?

Norcross & Newman (1992), individuano otto fatti storici che hanno determinato e promosso lo sforzo integrativo:

  1. il numero sempre crescente di scuole di psicoterapia;
  2. l’assenza di un chiaro supporto scientifico che dimostrasse la superiore efficacia di una particolare psicoterapia;
  3. il fallimento di ogni specifica teoria nello spiegare l’intera gamma della psicopatologia, della personalità e dei fattori di cambiamento;
  4. il rapido affermarsi di terapie “breve-termine”;
  5. una migliore comunicazione tra studiosi di orientamenti differenti, che promosso una maggiore volontà di sperimentazione;
  6. la presa di coscienza della deprimente realtà nel supporto di terze parti alle psicoterapie a lungo termine;
  7. l’identificazione di fattori comuni a tutte le psicoterapie e connessi all’outcome;
  8. lo sviluppo di associazioni professionali e riviste specializzate nello studio sull’integrazione delle psicoterapie.

Ancora, Norcross (1992) rileva come tra gli anni ’70 e ’80 anche forti matrici socioeconomiche abbiano determinato la necessità di sviluppare un’ottica integrativa, posto l’assunto di base che nessuna terapia risulti sufficiente a occuparsi dell’universo psicopatologico. In opposizione quindi dall’aspro zelotismo di talune correnti, il movimento integrativo si è scontrato con la fondamentale difficoltà teorica di arrivare ad un connubio tra teoria dei conflitti e teoria dell’apprendimento, che fa eco alla più filosofica distinzione tra “uomo reattivo” ad eventi interni o esterni.

I tentativi di soluzione iniziano negli anni ’30, con lo spartiacque del pioneristico lavoro di French (1933), che delinea alcune somiglianze tra i concetti pavloviani di estinzione e psicoanalitici classici di repressione. Gli fa eco Rosenzweig che, nel 1936, assume come sia plausibile che l’efficacia di approcci terapeutici abbia più a che fare con fattori comuni che con differenti basi teoretiche, creando così le basi per successivi tentativi di integrazione in base a “fattori comuni” (aspetto che si dettaglierà in seguito). Woodworth (1948) giunge ad affermare come “nessuna [delle psicoterapie] sia sufficiente”, interrogandosi su una possibile sintesi di linee di pensiero; seguì l’importante manuale di Dollard & Miller (1950), in cui le teorie psicoanalitiche venivano spiegate alla luce della teoria dell’apprendimento.

Gli anni ’60 vedono l’emergenza della Terapia Incentrata sulla Persona di K. Rogers, esito probabile di alcuni mutamenti socioculturali in America tra gli anni ’50 e ’60. E’ costui (1963) ad affermare con forza come gli orientamenti teorici in base ai quali i terapeuti si erano finora mossi incominciavano a dare preoccupanti segni di cedimento. I contributi in tema di integrazione si concentrano ancora però sulle scuole psicoanalitiche e comportamentiste, padroneggianti lo zeitgeist. Il contributo probabilmente più significativo arriva dal comportamentista Arnold Lazarus (1967) che, in una folgorazione di pentimento, conia il concetto di “Eclettismo tecnico”: la possibilità per il clinico di utilizzare più tecniche derivanti da differenti scuole senza necessariamente uniformarsi alla griglia teoretica delle scuole stesse (affermando quindi una sorta di indipendenza tecnica-teoria).

Durante gli anni ’70 i ricercatori si occupano in prevalenza di cercare un metodo di integrazione tra teorie  psicoanalitiche e comportamentiste (Birk, 1973, Feather and Rhoads, 1972a, 1972b, Birk et al., 1974, Shectman, 1975, Sloane et al., 1975), con pochi tentativi di inclusione della terapie Umanistica (Wandersman et al., 1976) e della Gestalt (Appelbaum, 1976). Al momento, circa il 55% dei terapeuti americani si definiva “eclettico” (Garfield e Kurtz, 1976), con una tendenziale preferenza per la fusione di aspetti analitici e di teorie dell’apprendimento (Garfield e Kurtz, 1977).

E’ negli anni ’80 che svariate altre forme di psicoterapia vengono incluse nei tentativi di integrazione, aumentando quindi la complessità del fenomeno. Parallelamente, cresce esponenzialmente il numero dei contributi teorici e clinici. Irrompono definitivamente il paradigma della psicologia cognitiva e il concetto di “Eclettismo tecnico e teorico”.  Aspetto probabilmente di maggior rilievo, la psicofarmacologia entra di diritto a dar braccetto alla psicoterapia, inizio di una annosa quanto fruttuosa collaborazione (Beitman e Klerman, 1984); il movimento di integrazione trascende quindi i confini delle teorie e delle tecniche psicologiche e approda agli ambiti biologici e organicisti.

Nel 1983 vede la luce la S.E.P.I, Society for Exploration in Psychotherapy Integration, che offrirà importanti spunti e contributi in tema di integrazione. Esula dagli obiettivi di questo lavoro una disamina dei contenuti specifici dei moltissimi contributi offerti dagli studiosi; sinteticamente, nasce la necessità di riflettere sul terreno teorico da una parte e clinico dall’altra, talvolta in contrapposizione con il puro “eclettismo tecnico” e, tra la fine degli anni ’80 e i ’90, svariati Autori propongono modelli psicoterapeutici originali, frutto della personale riflessione sull’integrazione di differenti psicoterapie. Norcross e Goldfried (1992) e Strieker e Gold (1993) pubblicano due importanti manuali, focalizzandosi sulla sintesi tra paradigma psicoanalitico e comportamentale; tuttavia i contemporanei modelli integrativi tendono a combinare aspetti delle correnti cognitiva, umanistica, sperimentale e della famiglia con componenti psicoanalitiche, comportamentiste e umanistiche in complessi modelli di trattamento (Gold & Strieker, 2001).

Questo lungo percorso ha portato i teorici e clinici del movimento integrazionista ad individuare differenti modalità di integrazione tra differenti approcci psicoterapeutici.

Modalità integrative

Vi è consenso pressoché univoco tra gli integrazionisti riguardo ad un sistema classificatorio attraverso il quale identificare i vari approcci della contemporanea psicoterapia integrata (Gold, 1996, Strieker & Gold, 2003). Teorie e tecniche possono essere integrate in quattro modalità fondamentali: Eclettismo Tecnico, Fattori Comuni, Integrazione Teoretica, Integrazione Assimilativa.

Eclettismo Tecnico

Non risulta facile definire con precisione l’eclettismo (Garfield & Bergin, 1986). Per taluni risulta un approccio asistematico e azzardato (Garfield, 1982); per altri (Arkowitz, 1992) è un legittimo insieme di scelte terapeutiche, a disposizione di un “unico” terapeuta con storia e background personali, entro una varietà di alternative guidata dal principio di ciò che sembra maggiormente adatto per il singolo paziente. Per Frank & Lazarus l’eclettismo è semplicemente la fusione di almeno due degli oltre 400 orientamenti terapeutici. La necessità primaria è qui la maggiore personalizzazione possibile del trattamento in base al principio del Tayloring. L’eclettismo risponde quindi ad una necessità pragmatica, ben lungi dall’essere una fusione “acritica e non sistematica” (Norcross, 1990; Patterson, 1990), meglio rispecchiata dal termine di “sincretismo”, tanto da aver spinto alcuni Autori ad adottare la definizione paradossale di “Eclettismo Sistematico” (Norcross, 2005). Ciononostante, buona parte dell’eclettismo si configura a tutt’oggi come sincretismo ed ha ricevuto spietate critiche di svariati studiosi, incluso Karl Rogers (1951). Secondo Prochaska & Norcross (1983), la sfida dell’eclettismo risulta quella di costruire un modello che possegga validità clinica ed empirica e benché le istanze di pervenire ad una base teoretica di riferimento siano poco sentite, secondo Murray (1986), non può esistere reale integrazione senza una teoria di riferimento. Lo sforzo di integrare differenti orizzonti in un tutto armonico rimane ancora una challenge dei terapeuti eclettici.

Da questa posizione tendenzialmente ateoretica, il rischio concreto dell’approccio eclettico è quello di pervenire a un numero di modelli terapeutici differenti, in una posizione paradossalmente anti-integrativa, creando nulla più se non altre correnti psicoterapeutiche (Goldfried & Safran, 1986). In sintesi, l’Eclettismo Tecnico deriva quindi dalla costatazione di molti clinici che un unico approccio teoretico-clinico non può occuparsi dell’intera gamma psicopatologica degli individui: un orientamento specifico non può possedere tutte le risposte (Lazarus, 1992); in base a tale assunto la ricerca interdisciplinare ha portato ad una minore aderenza a “limitate” scuole di pensiero, aprendo il campo ad una maggiore flessibilità clinica ed ad un approccio relativistico, sottolineando l’importante ruolo della personalità del terapeuta e dell’unicità del paziente (Ibid.). Il metodo, pragmatico, è quello di selezionare ciò che appare più efficace in varie dottrine e pratiche cliniche: secondo London (1964), da cui lo stesso Lazarus si dichiara influenzato, “lo studio dell’efficacia della psicoterapia […] rimane comunque lo studio dell’efficacia delle tecniche”.

L’Eclettismo Tecnico appare quindi la forma di integrazione tra psicoterapie più orientata verso la clinica. Discende fondamentalmente da ciò che è generalmente chiamata psicoterapia eclettica e costituisce un modello psicoterapico disciplinato e internamente coerente, declinabile in aspetti specifici per il singolo paziente (Gold & Strieker, 2006). Questa modalità assume come l’assimilazione di teorie talora inconciliabili sia una questione secondaria; sono le tecniche psicoterapeutiche a dover essere pragmaticamente integrate sulla base della loro efficacia clinica (Lazarus, 1996; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992).

I principali esponenti di questa modalità integrativa risultano Lazarus e Beutler. Mentre Lazarus rimane un cultore dell’Eclettismo Tecnico in senso stretto, coniando un impianto terapeutico a se stante, Beutler predilige interrogarsi su quale sia la migliore combinazione di trattamenti differenti a seconda del problema presentato dal paziente; tale metodologia prende il nome di eclettismo prescrittivo (Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Harwood, 1995), diagnostica differenziale (Frances, Clarkin & Perry, 1984) o eclettismo selettivo (Messer, 1992).

Integrazione Teoretica

Questo modello riguarda la possibilità di integrare due o più correnti di pensiero in una terza che possa garantire migliori risultati clinici. Tale integrazione avviene con un particolare riguardo all’impianto teoretico (fusione di teorie) oltre la semplice integrazione delle tecniche. L’obiettivo è di giungere ad una formulazione concettuale di livello superiore e sovraordinato, che trascenda la semplice “somma” delle teorie, accogliendo i migliori spunti offerti dalle differenti correnti. L’integrazione teoretica prevede un notevole sforzo di traduzione e ri-concettualizzazione tra linguaggi sviluppati in differenti contesti e, dall’interno di una prospettiva contestualista, linguaggio e teoria sono interconnessi. La traduzione che ne deriva può incappare quindi in errori di aggiunta o riduzionistici, esattamente come una traduzione tra lingue differenti (Safran, 1997).

Per meglio comprendere l’ottica differenziale di eclettismo e integrazione teoretica, ci si può riferire alla seguente tabella:

Eclettismo - Integrazione

Principali esponenti della modalità di Integrazione Teoretica risultano essere Prochaska (1977-2006), Wachtel (1977-2006), Ryle (1978-2003), Safran & Segal (1990). Il dibattito sui modelli integrativi ha evidenziato alcune criticità di fondo del modello di integrazione teoretica. In primis, secondo lo stesso Safran (1997) “[…] una corretta comprensione di un approccio terapeutico richiede un costante dialettica tra la comprensione della componente teorica e la sua applicazione clinica”. Secondo, esiste un’interpretazione “organicista” (Pepper, 1942)  della modalità integrativa, che tende a fondere “frammenti” derivanti da differenti teorie in un “tutto organico”, integrato ed unificato, laddove questi frammenti possono però mostrarsi in mutua contradditorietà o in opposizione rispetto ad altre acquisizioni dell’esperienza. Una visione “pluralistica” dello stesso modello assume come l’unica integrazione possibile passi per il costante confronto tra le molteplici teorie includendo i dati dell’esperienza (Ibid.).

Integrazione per Fattori Comuni

L’approccio per fattori comuni ha lo scopo di individuare quegli elementi chiave condivisi da ogni impianto psicoterapeutico, con il risultato atteso di creare trattamenti “parsimoniosi ed efficaci” basati sulle variabili comuni. Risulta qui evidente come un tale approccio costituisca un tentativo di risposta all’esigenza di superamento dell’imbarazzante impasse causata dal “Dodo Virdict” (si veda Wampold, 2001), per cui, parafrasando Lewis Carroll, “Tutti hanno vinto e tutti meritano un premio”. Si dimostra infatti come, indipendentemente dalle tecniche e dall’impianto teorico del terapeuta, l’efficacia delle psicoterapie risulti all’incirca identica (Luborwsky 2002, Stiles, Shapiro, & Elliot, 1986, in Stricker 2001), fatto salvo alcuni disturbi specifici (Eubanks-Carter et al., 2005) . Gli outcome delle terapie hanno peraltro debolissima correlazione con i fattori specifici dell’approccio impiegato, ma più nettamente con fattori relazionali aspecifici, comuni a tutti gli approcci (Carere, 2002).

Nella lunga ricerca sulla determinazione dei fattori comuni, gli Autori si dimostrano concordi sul fatto che ogni terapia, a vari livelli, implichi un’interazione tra paziente e terapeuta. Il rapporto (o alleanza terapeutica) ed il transfert risultano essere altre comunalità aspecifiche. Secondo Rosenzweig (1936) sono tre i fattori comuni alle psicoterapie:

  1. la personalità del terapeuta;
  2. le interpretazioni (corrette od errate non importa, purché offrano una spiegazione del comportamento del paziente);
  3. l’orientamento teoretico;
  4. altri fattori più specifici risultano essere l’incoraggiamento, il consiglio, la spiegazione, l’attenzione del terapeuta, l’accoglienza, la persuasione, il supporto, la rassicurazione e la suggestione (Lambert & Bergin, 1994).

Nello studio delle comunalità, Frank, in oltre 30 anni di studi, arriva a determinare come esistano 4 componenti comuni implicite in ogni approccio psicoterapeutico: l’esistenza di una relazione emotivamente significativa con una persona che “cura”, un setting terapeutico che agisce sulle reciproche aspettative paziente/terapeuta, uno schema concettuale esplicativo del disagio del paziente che suggerisce procedure o rituali di guarigione e l’agire di tali rituali con la partecipazione attiva di entrambi gli attori della psicoterapia. Risulta peraltro interessante notare come questi 4 punti ricalchino la definizione di placebo offerta  nel 1973 da Fish.

Tra i fattori comuni appare di strategica importanza la qualità della relazione paziente-terapeuta (Beutler et al., 1986; Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Emmelkamp, 1994) con particolare attenzione ai concetti di “empatia” e “comprensione” (Fielder, 1950a, 1950b, 1951). Sulla scorta di tali acquisizioni, i terapeuti integrazionisti si sono quindi focalizzati sulle tecniche e interazioni terapeutiche maggiormente rappresentative dei fattori succitati. Ne è un esempio la Terapia Integrativa basata sui Fattori Comuni di Garfield (2000), le cui variabili chiave risultano insight, esposizione, procurare nuove esperienze e la costruzione della speranza attraverso la relazione terapeutica.

Assimilazione integrativa

L’assimilazione integrativa è un metodo che si basa sulla adesione prevalente ad un impianto teorico-clinico includendo però posizioni, prospettive o tecniche di altri modelli psicoterapeutici (Messer, 1992), nella consapevolezza che il contesto condiziona il significato degli elementi assimilati. Si tratta fondamentalmente di un processo evolutivo di inclusione di tecniche o prospettive terapeutiche di molte scuole differenti entro una singola impostazione teoretica di base (Safran et al., 1997). La finalità risulta quella di pervenire ad un approccio altamente individualizzato utilizzando una singola cornice teorica esplicativa di funzionamento e bisogni del paziente, facendo poi uso di una serie di tecniche mutuate da diverse psicoterapie che possano meglio rispondere a quei bisogni in quel dato funzionamento (Stricker, 2001).

Secondo i sostenitori dell’assimilazione integrativa, essa è un metodo di integrazione realistico e pratico; per i suoi detrattori è utilizzato da coloro che non si dichiarano apertamente aderenti all’eclettismo tecnico. Di fatto, la maggiorparte dei terapeuti continua a formarsi nell’orientamento scelto incorporando però gradualmente metodi e tecniche di altri orientamenti, mano a mano che verificano i limiti del loro paradigma clinico originario. Ciò implica una riflessione e una graduale integrazione dei nuovi metodi nella teoria di base, verso la formulazione di approcci il più possibile centrati sulle esigenze del paziente. I principali sostenitori del metodo di assimilazione integrativa sono, oltre Messer (1992-2001), Gold e Stricker, con la terapia psicodinamica assimilativa, Castonguay (2004) con la terapia cognitivo-comportamentale assimilativa e Safran (Safran, 1998; Safran & Segal, 1990) con la terapia assimilativa interpersonale-cognitiva.

Prospettive future dell’integrazione delle psicoterapie

I principali nodi che i terapeuti integrazionisti si trovano ad affrontare e che costituiscono le sfide per il XXI secolo riguardano quali direzioni pratiche, di ricerca e teoretiche si dovranno seguire per aumentare l’efficacia delle psicoterapie integrative. Altrettanto, quale modalità di training risulta possibile per una psicoterapia integrata?

Benché siano stati condotti sforzi titanici nell’integrare psicoterapie di svariata natura, molti degli approcci contemporanei non sono stati ancora messi al vaglio delle possibilità integrative: ci si è finora perlopiù concentrati sulla fusione degli orientamenti psicodinamici e cognitivo-comportamentali. Il movimento integrazionista pare essere lungi dal poter offrire una reale risposta alla disgregazione e frammentazione del paziente (Petrella 1998),: il mondo della psicoterapia risulta a tutt’oggi frammentato quanto il soggetto che chiede aiuto. Inoltre, alcuni Autori (Benvenuto, 2002) si interrogano sulla direzione della spinta integrazionista, affermando come, in chiave neo-darwinistica, non si miri in realtà a promuovere il trionfo di un approccio integrativo rispetto agli altri, secondo meccanismi selettivi.

Ridurre il pluralismo, a scapito dell’arricchimento e della tensione alla conoscenza che esso, come afferma Stuart Mill, continua ad offrire, significherebbe selezionare le differenze, più che integrarle. Sempre secondo Benvenuto, il reale progresso nell’ambito psicoterapico risulterebbe connesso alla comprensione di ciò che realmente accade nelle psicoterapie, abbandonando il “Pregiudizio Integrazionista” (Ibid.) e confutando il Dodo Verdict a favore dell’idea che identici risultati si possano ottenere attraverso differenti modalità. D’altra parte autori come Liotti (2002) oppongono i concetti di “bricolage” evoluzionistico, laddove integrazione e selezione non appaiono per nulla in contrasto, ma nuovi moduli vengono affiancati funzionalmente a moduli più arcaici. L’ottica è quella di una “commensurabilità” tra proposte di differenti scuole, fino alla speranza di poter giungere ad una forma di psicoterapia “senza aggettivi” (Ibid.).

Chi scrive ha inteso tracciare, in questo primo contributo, un quadro il più possibile “fotografico” della situazione del movimento integrazionista in psicoterapia, tentando di mantenere obiettività e adesione allo stato dell’arte. Che questo scopo sia stato raggiunto o no, spetta al lettore determinarlo. A tutt’oggi però pare che il movimento integrazionista abbia soltanto aggiunto nuove forme di psicoterapia alle oltre 400 esistenti, il che può apparire un risultato paradossale rispetto agli scopi prefissati. Ma la strada è lunga e i meccanismi selettivi (in base all’outcome, di mercato, ecc) sono costantemente all’opera…

Alessandro Baffigi
Psicologo, Psicoterapeuta

Marco Mozzoni
Psicologo, Neuropsicologo

Ambrogio Pennati
Medico Psichiatra, Psicoterapeuta, Psicopatologo forense

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