Morte cerebrale, crisi di un paradigma?

Nell’agosto del 1968, una Commissione della Harvard Medical School esponeva un documento nel quale veniva ridefinito il concetto di morte come «morte cerebrale», paradigma che resta valido a tutt’oggi.

In base a tale documento, il criterio per stabilire la morte di un paziente non era più quello tradizionale della cessazione delle attività della “tripode vitale” – sistema nervoso, respiratorio e cardiocircolatorio – ma si riferiva alla sola interruzione delle attività cerebrali. Ne conseguiva che il paziente in coma irreversibile doveva essere considerato a tutti gli effetti deceduto.

Si stabilivano, dunque, due equivalenze fondamentali: quella tra morte e cessazione irreversibile delle attività cerebrali, e quella tra morte cerebrale e coma irreversibile. Secondo la Commissione, i motivi alla base della ridefinizione del concetto di morte erano i seguenti:

“Il nostro obiettivo principale è definire come nuovo criterio di morte il coma irreversibile. La necessità di una definizione si impone per due ragioni: 1) il miglioramento delle misure di rianimazione e di prolungamento della vita ha prodotto un impegno sempre maggiore per salvare persone affette da lesioni disperatamente gravi. A volte questi sforzi hanno un successo soltanto parziale e quello che ci troviamo davanti è un individuo il cui cuore continua a battere, pur in presenza di un cervello irreversibilmente danneggiato. Il peso di questa situazione è enorme non solo per i pazienti, ormai totalmente privi di intelletto, ma anche per le loro famiglie, per gli ospedali e per tutti coloro che hanno bisogno di posti letto già occupati da pazienti in coma. 2) L’uso di criteri obsoleti per la definizione di morte cerebrale può ingenerare controversie nel reperimento degli organi per i trapianti.”

Sebbene la Commissione affermasse l’indipendenza della questione del concetto di morte cerebrale da quella dei trapianti d’organo, esse, in realtà, sembrerebbero strettamente correlate, nel momento in cui è proprio la morte ad essere condizione necessaria affinché sia consentito il prelievo degli organi.

Il rischio, allora, è che il paradigma della morte cerebrale possa divenire funzionale a precisi intenti pragmatici? Il dubbio non è del tutto infondato; se, infatti, l’individuo che si trova in uno stato di coma irreversibile può essere considerato morto, si intravede immediatamente la possibilità di usare il suo corpo per determinati scopi utilitaristici: è lecito, da una parte, staccare il respiratore e lasciare che il paziente muoia; è altrettanto consentito, tuttavia, non staccarlo al fine di mantenere gli organi in condizioni ideali per il trapianto.

Nel primo caso si lascia che la morte sopraggiunga naturalmente, affidando alla natura il compito di definire la soglia tra la vita e la morte. Nel secondo caso, invece, si presume una conoscenza certa di tale soglia: il comatoso è già cadavere e, tuttavia, i suoi organi vengono mantenuti freschi attraverso la ventilazione artificiale.

Secondo il filosofo Hans Jonas, il concetto di morte cerebrale, già problematico a livello teorico, lo sarebbe pertanto anche nei suoi risvolti pratici: poiché il confine tra la vita e la morte sarebbe da ritenersi sempre incerto, la pratica del prelievo d’organi da pazienti comatosi dovrebbe essere considerata moralmente inaccettabile.

Le motivazioni di Jonas sottese al rifiuto dei trapianti a cuore battente connesse al concetto di morte cerebrale coglieranno nel segno. Si assiste oggi ad una vera e propria crisi della definizione di morte cerebrale. In effetti, le recenti scoperte mediche sembrano suggerire la non equivalenza diretta tra cervello e funzionamento dell’organismo come un tutto integrato. In molti pazienti dichiarati in morte cerebrale, infatti, non viene riscontrata la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

Milena Maglio sottolinea efficacemente la non validità dei «due postulati della morte cerebrale»:

“Già nel corso degli anni Novanta, tali postulati sembrano perdere la loro legittimità. Alcuni pazienti dichiarati in morte cerebrale non presentano la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e soprattutto, si sono verificate situazioni che hanno suggerito l’idea che il cervello non è essenziale per il funzionamento integrato dell’organismo.”

Tali problemi vengono evidenziati anche dal neurologo Carlo Alberto Defanti, che abbraccia l’etica jonassiana. Secondo il neurologo, gli individui in morte cerebrale non potrebbero tornare coscienti, ma la definizione di morte cerebrale come cessazione di tutte le funzioni del cervello sarebbe incoerente sia con la possibile persistenza di alcune attività cerebrali anche in tale stato, sia con l’impossibilità attuale di esplorare il cervello intero in stato di coma.

Considerata tale incertezza nel definire scientificamente i confini tra la vita e la morte, ci si potrebbe chiedere se non sia maggiormente accettabile da un punto di vista etico che, nel caso di pazienti in coma irreversibile, il medico possa sì avere il permesso, e anzi l’obbligo, di staccare il respiratore, ma che non possa disporre al contempo della facoltà di servirsi del corpo del paziente, che ancora deve morire del tutto, per poter – come afferma Jonas – «attingere ai suoi organi e ai suoi tessuti nelle condizioni ideali che prima avremmo chiamato stato di ‘vivisezione’». Il filosofo conclude pertanto la sua riflessione affermando che:

“Se mantenendo la respirazione artificiale si può ottenere soltanto il coma permanente, allora […] si stacchi il respiratore e tutto il resto e si lasci morire il paziente: ma lo si lasci morire completamente, fino all’arresto di ogni funzione organica. Non si porti invece […], mantenendo gli ausili artificiali per un nuovo scopo, il processo a un momentaneo arresto, in cui il corpo può servire da banca di organi.”

Al diritto di morire in modo dignitoso del paziente corrisponderebbe, dunque, un preciso dovere medico: lasciare che la persona muoia definitivamente, prima di procedere con un eventuale trapianto.

Pur trattandosi di una strada ben più difficile da percorrere a livello pratico, oggi anche le nuove tecniche di neuroimaging sembrerebbero confermare l’invalidità dell’equazione morte cerebrale = morte dell’«organismo come tutto» e addirittura metterebbero in dubbio l’irreversibilità del danno all’encefalo. Il paziente in stato comatoso dovrebbe allora essere considerato ancora un essere vivente, ma senza attività cerebrale.

La definizione stessa di morte cerebrale subirebbe così una drastica messa in discussione: la sola morte del cervello non sarebbe responsabile della morte dell’intero organismo; la cessazione del funzionamento del corpo come tutto sarebbe conseguenza piuttosto del danneggiamento di più organi, al quale seguirebbe l’avvio del processo di morte.

A questo punto, anziché chiedersi «il paziente è morto?», il medico potrebbe domandarsi «che cosa bisogna fare del paziente?», e la risposta a questa domanda difficilmente è rintracciabile in un’incerta definizione di morte; essa, al contrario, può emergere nel momento in cui si riesca a definire con esattezza cosa sia una vita umana.

La decisione di interrompere il prolungamento artificiale della vita del paziente, più che costituire la conseguenza di una constatazione arbitraria di morte, non dovrebbe invece seguire da una riflessione sul piano dei valori, che renda evidente l’impossibilità di chiamare propriamente “vita” la condizione in cui le residue funzioni organiche di un corpo privo di cervello vengono prolungate artificialmente?

L’incoerenza interna alla definizione di morte cerebrale dipende, in ultima analisi, dalla fusione di due ambiti distinti: quello medico-scientifico e quello filosofico-morale. Spetta a quest’ultimo ambito dare risposte coerenti a tali problemi.

Conclusioni

Il paradigma della morte cerebrale sta entrando lentamente in crisi. In particolare, comincia a destare dubbi la premessa implicita di tale paradigma: la convinzione che l’encefalo sia una sorta di centralina dell’intero organismo.

Questo “neurocentrismo”, in effetti, potrebbe risultare fin troppo arbitrario e dualistico, soprattutto se aspira ad essere funzionale ad una definizione certa della soglia tra la vita e la morte. Il fatto che una volta cessate le funzioni cerebrali, la persona debba essere considerata morta nella sua totalità sembra mostrare la sua sostanziale inesattezza anche a seguito delle nuove scoperte neuroscientifiche.

La morte cerebrale, allora, potrebbe non essere sufficiente a dichiarare il decesso della persona nella sua interezza, laddove l’identità personale, secondo una concezione della persona come unità psicofisica, coinciderebbe con l’identità dell’intero organismo e non come la sua sola continuazione psicologica.

Le principali conseguenze dell’abbandono progressivo del paradigma della morte cerebrale sarebbero due: una di tipo pratico, e una di tipo normativo-valoriale. A livello pratico, la sola cessazione delle attività cerebrali non sarebbe più il criterio sufficiente per procedere con l’espianto degli organi di una persona che, di fatto, sarebbe ancora viva come organismo.

La morte irreversibile dell’encefalo, semmai – ed è questa la conseguenza sul piano normativo-valoriale – comporterebbe il dovere del medico di lasciare morire del tutto il paziente, evitando di ricorrere all’ausilio di mezzi artificiali che non farebbero altro che prolungare una condizione di limbo nella quale l’individuo sarebbe costretto a rimanere, non potendo più essere in grado di esercitare i propri diritti.

Sulla scia della fondamentale distinzione bioetica uccidere/lasciar morire, la morte cerebrale irreversibile, in sostanza, giustificherebbe la sospensione dei trattamenti medici, i quali, altrimenti, sfocerebbero nell’accanimento terapeutico. Tuttavia, il paradigma secondo cui alla morte cerebrale corrisponde la morte dell’organismo come un tutto integrato, risulterebbe inesatto, oltre che potenzialmente suscettibile a strumentalizzazioni sul piano operativo.

Flavia Corso

Bibliografia

  • AA.VV., A definition of Irreversible Coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, in «Journal of the American Medical Association», vol. 205, n. 6, 1968
  • R. Barcaro e P. Becchi, Morte cerebrale e trapianto di organi, in «Bioetica – Rivista Interdisciplinare», vol. 12, n. 1, 2004, pp. 25-44
  • C. A. Defanti, Soglie. Medicina e fine della vita, Bollati Boringhieri, Torino 2007
  • H. Di, et al. Neuroimaging Activation Studies in the Vegetative State: Predictors of Recovery?, in «Clinical Medicine», vol. 8, n. 5, 2008, pp. 502-507
  • H. Jonas, Etica, medicina e tecnica: prassi del principio responsabilità, a cura di P. Becchi, Einaudi, Torino 1997
  • M. Maglio, Sulla definizione di «morte cerebrale». Un dibattito rinnovato? Comitati a confronto, in «Bioetica – Rivista Interdisciplinare», n. 2-3, 2013, pp. 214-235
  • D. A. Shewmon, The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating “Brain Death” with Death, in «The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine», vol. 26, n. 5, 2001, pp. 457-478
  • R. D. Truog, Is It Time to Abandon Brain Death? in «Hastings Center Report», vol. 27, n. 1, 1997, pp. 29-37

Image credits: Stock Photos from Gorodenkoff / Shutterstock

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