Terapie complementari e alternative nel trattamento dolore

Terapie complementari e alternative nel trattamento dolore.

Una rassegna evidence based di NM Dhanani, TJ Caruso e AJ Carinci della Harvard Medical School, pubblicata su Current Pain and Headache Reports, fa il punto sulle medicine complementari e alternative nel trattamento del dolore. Diverse le tecniche prese in considerazione, fra cui agopuntura, fitoterapia, massoterapia, biofeedback.

Il punto di partenza che ha portato alla ricerca [0] è il sempre maggiore ricorso della popolazione a tali metodi di trattamento: solo per l’agopuntura, una rilevazione del 2007 del National Institute of Health (NIH) ha stimato che ben 3,1 milioni di cittadini americani vi avrebbe fatto ricorso, qualcosa come l’1% della popolazione. Con quali risultati? 
Vediamoli partendo proprio dall’agopuntura. Le più comuni condizioni che hanno portato a provare questo trattamento erano il dolore al collo, il dolore articolare, la cefalea e la lombalgia.
 
Dolore al collo. Una Cochrane review del 2006[1] ha esaminato 10 trial controllati, randomizzati, che hanno coinvolto 661 pazienti. Gli Autori hanno concluso per una moderata evidenza dei benefici dell’agopuntura, che si è rivelata più efficace della cosiddetta “falsa agopuntura” (o sham acupuncture, cioè l’applicazioni di aghi in punti non corretti), anche se limitatamente all’immediato post-trattamento e nel follow-up a tre mesi. In un altro studio condotto su 123 pazienti,[2] l’agopuntura si è rivelata superiore alla stimolazione nervosa transcutanea, con una dimostrata significativa riduzione dell’intensità del dolore valutato alla VAS (visual analogue scale).
 
Dolore alla spalla. Un trial controllato randomizzato del 2009[3] ha mostrato l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento del dolore cronico alla spalla in pazienti con diagnosi di artrosi o tendinite della cuffia dei rotatori. Analoghe conclusioni si sono avute per il dolore al gomito da epicondilite (“gomito del tennista”): sei trial controllati randomizzati sono stati analizzati in una rassegna di Trinh et al.[4] Le evidenze in proposito, tuttavia, mostravano limiti significativi per via della numerosità, modesta, della popolazione campionata e per la variabilità nella definizione di sollievo dal dolore a breve termine.
 
Cefalea. Una Cochrane review del 2009[5] ha studiato l’impatto dell’agopuntura nella cefalea di tipo tensivo. Gli autori hanno analizzato 11 trial controllati randomizzati per un totale di 2317 pazienti. Quando confrontata con i trattamenti abituali, l’agopuntura ha mostrato, in due ampi trial di questi esaminati, una riduzione del 50% delle cefalee nel 47% dei pazienti. Analogo risultato per altri sei trial, anche se va detto che in questo caso una riduzione degli episodi di cefalea veniva riferito anche dal 41% dei pazienti sottoposti a “falsa agopuntura”. In ogni caso, la meta-analisi ha concluso che l’agopuntura può rappresentare un’utile opzione nei pazienti con cefalea di tipo tensivo.
Lombalgia. Anche per la lombalgia (dolore lombare cronico da più di 6 mesi) è stato concluso, in uno studio condotto da Brinkhaus et al.,[6] un effetto benefico rispetto al campione non trattato, seppure, come nel caso della cefalea, non significativo rispetto ai pazienti sottoposti a “falsa agopuntura”. Analoghi risultati sono stati ottenuti da altri studi (Cherkin et al.[7] e German Acupuncture Trials – GERAC[8]). In quest’ultimo, l’agopuntura si era rivelata due volte più efficace delle terapie convenzionali, ma assai meno rispetto alla falsa agopuntura (47,6 vs 44,2%).
In conclusione, l’impiego dell’agopuntura nel trattamento del dolore è una “opzione ragionevole”, ma mancano ancora evidenze definitive. Ciò è dovuto a diverse limitazioni che vanno dalla scarsa numerosità della popolazione indagata, agli insufficienti follow-up, alla variabilità dei risultati. Ma vi sono anche problemi specifici della agopuntura: per esempio, essa è di fatto un trattamento individualizzato, che – di conseguenza – trova difficoltà ad essere standardizzato a gruppi di pazienti. Ancora, le differenti tecniche impiegate nella pratica di questa disciplina. E infine, il fattore di confondimento dato dalla falsa agopuntura, dove gli aghi penetrano la cute ma non nei punti veri. Ecco perché è difficile trarre evidenze definitive nell’impiego dell’agopuntura nel trattamento del dolore.
Anche per quanto riguarda la fitoterapia, la rassegna di Dhanani, Caruso e Carinci non poteva che partire dalla sua crescente diffusione tra la popolazione statunitense: nel 2005 vi avrebbero fatto ricorso qualcosa come 38 milioni di americani, nel tentativo di trovare sollievo ad allergie alimentari, insonnia, problemi respiratori e gastrointestinali e, appunto, dolore cronico, principalmente da cefalea e lombalgia. 
Il trattamento più comune per la cefalea si è rivelato essere il tanacetum parthenium (in italiano noto come partenio, amarella o matricale) mentre, per la lombalgia, l’harpagophytum procumbens (artiglio del diavolo) e la corteccia del salice bianco. I cinque trial controllati randomizzati presi in rassegna,[9] per valutare l’efficacia del partenio nella terapia preventiva dell’emicrania, pur di fronte a un beneficio riportato in tre di essi, hanno mostrato una sostanziale mancanza dei criteri necessari per un valido disegno sperimentale, a partire da quelli diagnostici, oltre all’assenza dell’analisi intent-to-trat, e all’inadeguatezza dei gruppi placebo. 
Una Cochrane review del 2006,[10] e una più recente del 2010[11] hanno invece indagato i risultati dell’impiego della fitoterapia nel trattamento della lombalgia. L’artiglio del diavolo si è rivelato più efficace del placebo nel controllo delle esacerbazioni della lombalgia cronica, non così se confrontato con 12,5 mg di rofecoxib. Anche qui, però, vi era una mancanza dei criteri necessari per un valido disegno sperimentale, e – inoltre – l’occultamento della lista di randomizzazione (allocation concealment), e i ritiri dagli studi durante il periodo di follow-up, tra le carenze rilevate. In conclusione, occorrono studi ben disegnati, in gran numero e statisticamente significativi per stabilire sicurezza ed efficacia dei rimedi fitoterapici nel trattamento del dolore.
Per la massoterapia, indagata in particolare per la lombalgia,[12] c’è un generale consenso che essa possa offrire un qualche beneficio, quando aggiunta ai trattamenti convenzionali nel trattamento del dolore. Anche per il tai chi (arte marziale cinese che combina movimenti lenti e controllati con respirazione diaframmatica e tecniche di meditazione) c’è una sostanziale mancanza di controlli appropriati. Gli stessi autori di un studio del 2009,[13] che peraltro ha riportato una riduzione del dolore cronico muscolo-scheletrico, hanno denunciato la carenza di controlli placebo e la qualità delle misurazioni usate per la valutazione delle performance. Il tai chi è stato anche indagato nell’artrite reumatoide[14] e nell’artrosi tibio-femorale,[15] con risultati positivi, ma a fronte della pochezza della popolazione campionata (rispettivamente 15 e 40 pazienti). Più controversi, per non dire non positivi, i risultati con tecniche di biofeedback, ma anche in questo caso con i soliti problemi rilevati di inadeguatezza degli studi, in aggiunta – specificatamente – ai costi e all’accessibilità della tecnica.
In conclusione, va certamente riconosciuto il sempre maggiore ricorso a queste terapie complementari e alternative nel trattamento del dolore da parte della popolazione, specie quando le terapie convenzionali falliscono o si rivelano insufficienti. La qualità e la quantità delle ricerche in materia variano assai considerevolmente, e conclusioni definitive circa l’efficacia di tali approcci sono assai difficoltose per non dire impossibili. Vi sono poi spesso carenze nel soddisfacimento dei criteri necessari per definire gli studi adeguati, carenze tali da invalidare gli studi stessi.[16] 
Tuttavia, la sempre maggiore disponibilità di queste terapie complementari e alternative, che sembrano offrire un ragionevole grado di sicurezza, rende necessario che medici e personale sanitario acquisiscano specifiche conoscenze circa questi approcci nel trattamento del dolore.
References:
1. Trinh KV, Philips SD, and Ho E. Acupuncture for neck disorders., in Cochrane Database Syst Rev 2006. 
2. Vas J, Perea-Milla E, Mednez C, et al. Efficacy and safety of acupuncture for chronic uncomplicated neck pain: a randomized controlled study. Pain 2006. 126(1–3): p. 245–55. 
3. Lathia AT, Jung SM, and Chen LX. Efficacy of acupuncture as a treatment for chronic shoulder pain. J Altern Complement Med 2009. 15(6): p. 613–8. 
4. Trinh KV, Phillips SD, and Ho E. Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology 2004. 43(9): p. 1085–90. 
5. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for tensiontype headache. , in Cochrane Database Syst Rev 2009. p. 1: CD007587. 
6. Brinkausb B, Witt CM, Jena S, et al. Acupuncture in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Inter Med 2006. 166(4): p. 450–7. 
7. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, et al. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med 2009. 169(9): p. 858–66. 
8. Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med 2007. 167(17): p. 1892–8. 
9. Pittler MH and Ernst E. Feverfew for preventing migraine., in Cochrane Database Syst Rev 2004. 
10. Gagnier JJ, van Tulder M, Berman B, et al. Herbal medicine for low back pain., in Cochrane Database Syst Rev 2006. 
11. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Kuijpers T, et al. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2010. 19(8): p. 1213–28. 
12. Furlan AD, Imamura M, Dyrden T, et al. Massage for low-back pain., in Cochrane Database Syst Rev 2008. 
13. Hall A, Maher C, Latimer J, et al. The effectiveness of Tai Chi for chronic musculoskeletal pain conditions: a systemic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009. 61(1): p. 717–24. 
14. Uhlig T, Fongen C, Steen E, et al. Exploring Tai Chi in rheumatoid arthritis: a quantitative and qualitative study. BMC Musculoskelet Disord 2010. 11: p. 43. 
15. Wang C, Schmid CH, Hibberd PL, et al. Tai Chi is effective in treating knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2009. 61(11): p. 1545–53. 
16. Caruso TJ, Prober CG, and Gwaltney JM Jr. Treatment of naturally acquired common colds with zinc: a structured review. Clin Infect Dis 2007. 45(5): p. 569–74.
 
Tiziano Cornegliani, MD
 

1 Comment on "Terapie complementari e alternative nel trattamento dolore"

  1. Un recente studio dimostra che l’agopuntura modifica le risposte cerebrali in soggetti sottoposti a stimoli dolorosi riducendoli. Vedi: http://www.saluteme.it/scienza/1827-lagopuntura-riduce-il-dolore.html
    Sarà vero?

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